NHS Akıl Sağlığı Merkezinde Hasta Cinayeti: Personel Uyurken 34 Yaşındaki Hugo Boğularak Öldürüldü

Londra'nın doğusundaki NHS'ye bağlı Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde (NMHC) 34 yaşındaki Hugo Flint-Cahan, 3 Ocak 2023'ün erken saatlerinde servise beş gün önce gelen 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından boğularak öldürüldü. Soruşturma, o gece görevdeki personelin uyuduğunu, telefonlarıyla ilgilendiğini ve hasta gözlem kayıtlarını gerçeğe aykırı biçimde doldurduğunu gün yüzüne çıkardı. Adli tabip, Hugo'nun ölümünde ihmalin belirleyici rol oynadığını tespit ederek dört personelin ilgili denetleyici kuruma sevk edilmesini ve Londra polisinin o geceye ilişkin soruşturmasını yeniden gözden geçirmesini tavsiye etti.

O Gece Koğuşta Neler Yaşandı?

Hugo'nun hayatını kaybettiği gece, akut ruh sağlığı sorunları olan erkek hastaların kaldığı Topaz koğuşunda iki hemşire ve bir hemşire yardımcısı görev yapıyordu. Soruşturmada elde edilen güvenlik kamerası görüntüleri, olayın kronolojisini adım adım ortaya koydu.

Torres-Pena, merkezden kaçmak istediği düşüncesiyle koridorda ileri geri yürüyordu. Hugo da o saatlerde huzursuzdu; kayıtlar, bir noktada hemşirelerden birini takip ettiğini gösteriyor. Saat 01:00'den sonra Hugo koridorda yalnız başına dolaşırken görülüyor. Güvenlik kameraları onu en son saat 01:22'de canlı olarak kaydetti. Kısa süre sonra Torres-Pena'nın odasına girdiği düşünülüyor.

Saat 01:26'da Torres-Pena koridorda yürürken kameralara yansıdı; Hugo'nun boş odasına girdi ve birkaç dakika sonra görüntüden kayboldu. Saat 01:31'de Torres-Pena'nın yanı başındaki odada kalan hasta, güvenlik kamerası görüntülerinde odasından çıkarak koridorda bir aşağı bir yukarı baktı. Etrafında hiçbir personel yoktu. Hugo'nun bu saatlerde dövülüp boğulduğu düşünülüyor.

Tüm bu süre boyunca hemşireler Rosemary Chukwuji-Ohanachum ve Raji Olagunju, kapısı kapalı personel odasındaydı. Koridorda üç hasta dolaşmasına karşın ortada hiçbir görevli görünmüyordu. Hemşire yardımcısı Anthony Onuh ise terapi odasında tam iki saat uyudu.

Tahrif Edilen Kayıtlar ve Geciken Müdahale

Serviste hastaların saat başı kontrol edilmesi gerekiyordu. Ancak gözlem kayıtlarına, Hugo'nun saat 02:00'de yatağında uyanık olduğu gerçeğe aykırı biçimde işlendi. Onuh, adli tıp görevlisine hastaları kontrol etmeden formu doldurduğunu bizzat itiraf etti. O sırada güvenlik kamerası görüntüleri, Onuh'un yatağını tutarak terapi odasından çıktığını gösteriyor; Torres-Pena ile konuşurken hemşire Chukwuji-Ohanachum da battaniyesiyle yanlarından geçiyordu. Chukwuji-Ohanachum ise adli tabibe verdiği ifadede, izinsiz kullandığı iki saatlik molasında uyumak için terapi odasına gittiğini söyledi.

Saat 02:00'den hemen önce Torres-Pena koridorda yeniden göründü; bu kez pantolonu yoktu. Adli tabip, Torres-Pena'nın pantolonunu kan içinde kaldığı için çıkardığını açıkladı.

Hugo, saldırıya uğramasından yaklaşık iki saat sonra, saat 03:19'da hemşire Olagunju tarafından bulundu. Olagunju ne kalp masajı yapmaya çalıştı ne de alarm verdi; komşu koğuştaki gece müdürü Alex Obamwonyi'yi aramaya gitti. Obamwonyi soruşturmada Hugo'nun nefes almadığını ve nabzını bulamadığını söyledi. Alarmı verdiğini ancak odanın kapısını kilitlediğini belirtti; CPR'a başlamak için çok geç olduğunu düşündüğünü ve delilleri korumak istediğini ifade etti. Acil servisler ancak saat 03:37'de çağrılabildi, kalp masajına ise saat 03:45'te başlandı. Hugo, saat 04:41'de hayatını kaybetti.

Soruşturmada tanıklar kaotik sahneler aktardı. Hemşire Chukwuji-Ohanachum çığlık atıp kendini yere atarken diğer personel tarafından zapt edilmek zorunda kalındı. Bir personel ise yorgunluktan bitkin düşene dek Hugo'ya kalp masajı uygulamaya devam etti.

Torres-Pena'nın Yargılanması ve Mahkeme Kararı

Rolando Torres-Pena mahkemede suçunu kabul etti ve akıl sağlığı bozukluğunu hafifletici sebep olarak öne sürdü. Kendisine süresiz hastane gözetimi emri verildi.

Ailenin Tepkisi ve Adli Tabibin Tespitleri

Hugo'nun babası William Flint Cahan, diğer aile üyeleriyle birlikte soruşturmaya dahil oldu ve personelin "kayıtsız" davrandığını söyledi. Gereken bakım sağlanmış olsaydı oğlunun ölümünün önlenebilir olduğunu savunuyor. NHS bünyesinde doktorluk yapan Hugo'nun kardeşi Jolyon ise "Her iki hastanın bakımında da hem beceriksizce hem de dürüst olmayan bir şekilde davranılması sonucu yaşanan başarısızlıklar zinciri yürek burkucuydu" dedi.

Doğu Londra Baş Adli Tabibi Graeme Irvine, hasta gözlem kayıtlarının tahrif edilmesi ve acil servislere geç müdahale gibi "aynı" hataların "tekrar tekrar" ortaya çıktığına dair kanıtları duyduğunda "her gün benzer olayların yaşandığına" dikkat çekti. Irvine, hastane yönetiminin yalnızca Hugo'nun ölümünde değil birçok hastanın ölümünde ihmali olduğunu da vurguladı.

12 Yıldır Tekrar Eden Uyarılar Görmezden mi Gelindi?

Son 12 yılda yerel adli tıp uzmanları, vakfa gelecekteki ölümlerin önlenmesi için en az 29 kez uyarı gönderdi. BBC'nin analiz ettiği raporlarda, vakaların yarısından fazlasında hastanın kendisine veya başkalarına yönelik risk değerlendirmesinin hatalı yapıldığı ortaya kondu. Personel, diğer kurumlar ve aileler arasındaki zayıf iletişim de raporlarda tekrar eden bir sorun olarak öne çıktı.

En sert uyarılar, hasta güvenliği kontrolleri ve tahrif edilmiş kayıtlar konusundaydı. Flint Cahan soruşturmasını yürüten adli tabibin 2021'de yayımladığı raporda, kurumda "hastane kayıtlarının yanlış ve yanıltıcı biçimde tutulmasının hoş görüldüğü" ve "bir cezasızlık kültürünün var olduğu" uyarısında bulunulmuştu. 2024'te yayımlanan iki raporda kontrollerin eksik yapıldığı ve kayıtların tahrif edildiği yeniden vurgulandı; kurum, uyarılara yanıt olarak kapsamlı eğitim programları ve kalite kontrolleri uygulamaya koyduğunu açıkladı. 2025'te ise genç bir kadının ölümüyle ilgili dördüncü raporda kontrol kayıtlarının tahrif edildiği bir kez daha gündeme geldi.

Raporlarda dile getirilen diğer ciddi endişeler arasında personelin acil durumlara müdahale biçimi, kalp masajında yaşanan gecikmeler ve bir vakada hemşirelerin hastanın göğsü yerine karnına kalp masajı uygulaması da yer aldı. Rethink adlı ruh sağlığı yardım kuruluşundan Brian Dow, ülke genelindeki ruh sağlığı birimlerinin sağladığı bakımı izlemek için ulusal bir hasta güvenliği kaydı oluşturulmasını talep etti. Dow, "En zorlu ve en savunmasız, en ağır hastaların bulunduğu servislerde hasta güvenliğine yönelik daha güçlü bir yaklaşım sergilememiz gerekiyor" dedi.

Sıkça Sorulan Sorular

Hugo Flint-Cahan kimdir ve olay nerede yaşandı?

Hugo Flint-Cahan, 34 yaşında bir hastadır. Londra'nın doğusundaki NHS Vakfı tarafından işletilen Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde (NMHC) altı aydır tedavi görmekteydi. 3 Ocak 2023'ün erken saatlerinde, servise beş gün önce gelen 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından boğularak öldürüldü.

Olay gecesi personel nerede ve ne yapıyordu?

Soruşturmaya göre hemşireler Rosemary Chukwuji-Ohanachum ve Raji Olagunju, kapısı kapalı personel odasındaydı. Hemşire yardımcısı Anthony Onuh ise terapi odasında iki saat uyudu. Chukwuji-Ohanachum, adli tabibe verdiği ifadede izinsiz kullandığı molasında uyumak için terapi odasına gittiğini söyledi. Koridorda üç hasta dolaşmasına rağmen ortada hiçbir personel görünmüyordu.

Hasta gözlem kayıtları neden tahrif edildi?

Serviste hastaların saat başı kontrol edilmesi gerekirken, kayıtlara Hugo'nun saat 02:00'de yatağında uyanık olduğu gerçeğe aykırı biçimde işlendi. Hemşire yardımcısı Onuh, adli tıp görevlisine hastaları kontrol etmeden formu doldurduğunu itiraf etti. Bu durum, kurumda kayıt tahrifatının yeni bir örneği değildi; adli tıp uzmanları son 12 yılda vakaya benzer sorunları en az 29 kez uyarı bildirimiyle kuruma iletmişti.

Hugo'nun bulunmasının ardından müdahale nasıl gerçekleşti?

Hugo, saldırıdan yaklaşık iki saat sonra saat 03:19'da hemşire Olagunju tarafından bulundu. Olagunju kalp masajı yapmadı, alarm vermedi; gece müdürü Obamwonyi'yi aramaya gitti. Obamwonyi ise CPR'a başlamak için çok geç olduğunu düşündüğünü ve delilleri korumak istediğini söyledi. Acil servisler saat 03:37'de çağrıldı, kalp masajına saat 03:45'te başlandı ve Hugo saat 04:41'de hayatını kaybetti.

Rolando Torres-Pena hakkında ne karar verildi?

Torres-Pena mahkemede suçunu kabul etti ve akıl sağlığı bozukluğunu hafifletici sebep olarak öne sürdü. Kendisine süresiz hastane gözetimi emri verildi.